Vorsorgevollmacht

1. Gesundheitssorge / Pflegebedürftigkeit

Die bevollmächtigte Person darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge und einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege entscheiden und ist gehalten, sich dabei an dem in meiner Patientenverfügung geäußerten Willen zu orientieren, falls vorhanden.
[_] Ja
[X] Nein

Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und zur Durchführung einer Heilbehandlung sowie in ärztliche Eingriffe einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr besteht, dass ich sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide (§ 1904 Abs. 1 und 2 BGB). Bei Einigkeit zwischen Ärztin/Arzt und der bevollmächtigten Person ist keine Genehmigung des Betreuungsgerichts notwendig (§ 1904 Abs. 4 BGB).
[_] Ja
[X] Nein

Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle behandelnden Ärztinnen/Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber der bevollmächtigten Person von ihrer Schweigepflicht.
[_] Ja
[X] Nein

Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 Abs. 1 BGB), über ärztliche Zwangsmaßnahmen (§ 1906a Abs. 1 BGB) und über meine Verbringung zu einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus entscheiden, wenn eine ärztliche Zwangsmaßnahme in Betracht kommt (§ 1906a Abs. 4 BGB) sowie über freiheitsentziehende Maßnahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente u.Ä.) in einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. Zusätzlich ist eine Genehmigung des Betreuungsgerichts notwendig (§ 1906 Abs. 2 und 5 BGB, § 1906a Abs. 2 und 5 BGB).
[_] Ja
[X] Nein

2. Aufenthalts- und Wohnungsangelegenheiten

Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus meinem Mietvertrag (inklusive einer Kündigung) wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen und einen Vertrag nach dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (Vertrag über die Überlassung von Wohnraum mit Pflege- und Betreuungsleistungen; ehemals: Heimvertrag) abschließen, ändern und kündigen.
[_] Ja
[X] Nein

3. Vertretung vor Behörden

Sie darf mich vor Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten.
[_] Ja
[X] Nein

4. Vertretung vor Gericht

Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen.
[_] Ja
[X] Nein

5. Vermögenssorge

Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen im In- und Ausland vornehmen.
[_] Ja
[X] Nein

6. Post- und Fernmeldeverkehr

Sie darf die für mich bestimmte Post – auch mit dem Vermerk „persönlich“ – entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Dies gilt auch für die modernen elektronischen Kommunikationsformen (z.B. E-Mails, Telefonanrufe, Abhören von Anrufbeantwortern und Mailbox). Zudem darf sie alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z.B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben.
[_] Ja
[X] Nein

7. Digitale Medien

Sie darf unabhängig vom Zugangsmedium (z. B. PC, Tablet, Smartphone) auf meine sämtlichen Daten im World Wide Web (Internet), insbesondere Benutzerkonten, zugreifen und hat das Recht zu entscheiden, ob diese Inhalte beibehalten, geändert oder gelöscht werden sollen oder dürfen. Sie darf sämtliche hierzu erforderlichen Zugangsdaten nutzen und diese anfordern.
[_] Ja
[X] Nein

8. Totensorge und Bestattung

Sie ist dazu ermächtigt, meine Bestattung nach meinen Wünschen zu regeln.
[_] Ja
[X] Nein

9. Geltung über den Tod hinaus.

Die Vollmacht gilt auch über den Tod hinaus.
[_] Ja
[X] Nein

10. Untervollmachten

Sie ist dazu ermächtigt, für einzelne Bereiche Untervollmachten zu erteilen (z. B. Steuerberaterinnen/Steuerberater, Anwältinnen/Anwälte).
[_] Ja
[X] Nein

Bestätigung durch die Bevollmächtigten

Hiermit bestätige ich, dass ich bereit bin, die Vollmacht in der oben genannten  Weise zu übernehmen und mich bei einer Entscheidung nach den Wünschen und  Werten der Vollmachtgeberin / des Vollmachtgebers zu richten.

Ort, Datum, Unterschrift: _________________________________________________________

Unterschrift durch den Vollmachtgeber / die Vollmachtgeberin

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner  Entscheidungen dieser Erklärung bewusst bin. Ich befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen  Kräfte und habe diesen Text in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck bearbeitet.  Mir ist bekannt, dass ich diese Vorsorgevollmacht jederzeit ändern oder formlos widerrufen kann.

Ort, Datum: _________________________________________________________

Unterschrift: _________________________________________________________

Bestätigung durch eine/n Zeugin/Zeugen

(Angaben nicht erforderlich)

Hiermit bestätige ich, dass diese Erklärung von der Verfasserin/vom Verfasser selbst unterschrieben wurde.

Ort, Datum: _________________________________________________________

Vorname, Nachname: _________________________________________________________

Unterschrift: _________________________________________________________

Es wird Ihnen empfohlen, die fertige Vorsorgevollmacht in jedem Fall auszudrucken und mit  Datum, Ort und Unterschrift eigenhändig zu signieren. Nur so kann eine rechtliche Gültigkeit  sichergestellt werden. Halten Sie bei  medizinischen Unklarheiten und Fragen Rücksprache mit Ihrem zuständigen Arzt.

Rechtliche Hinweise

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